תוֹכֶן
- שינויים שהשפיעו בשנת 2016
- כיצד עובד השתתפות עצמית מצטברת?
- אילו הוצאות נחשבות לקראת השתתפות עצמית משפחתית?
- אילו הוצאות פטורות מההשתתפות העצמית המצטברת?
- איך עובד ההשתתפות העצמית המצטברת בשנת 2016 ואילך
בואו נסתכל על איך הם עובדים כמו גם כמה שינויים אחרונים בכללים לתכניות עם השתתפות עצמית מצטברת.
שינויים שהשפיעו בשנת 2016
לְקַבֵּץ השתתפות עצמית עדיין ניתן להשתמש בהם ומתוארים בהרחבה בהמשך. אבל מאז 2016, כל תוכניות בריאות המשפחה חייבות להיות מוטמעות מקסימום כיס. אלה אינם יכולים לחרוג ממקסימום הכיס הפרטי באותה שנה. זה חל על כל תכניות הבריאות שאינן סבא (ותכניות בריאות שאינן סבתא; תוכניות בריאות סבתא עדיין קיימות במדינות רבות) בשוק ביטוח הפרט והקבוצות.
לדוגמה, בשנת 2020 המקסימום הכיסי האישי הוא 8,150 דולר. ללא קשר לאופן שבו תוכנית בונה את ההשתתפות העצמית שלה, אף חבר יחיד בתכנית משפחתית לא יכול להיות אחראי ליותר מ -8,150 דולר בגין הוצאות מכוסות בשנת 2020.
פירוש הדבר שימי התוכניות שיש להם השתתפות עצמית בסך 10,000 $ הסתיימו. לתוכנית עדיין יכולה להיות השתתפות עצמית בסך 6,000 דולר, למשל, מכיוון שהיא נמוכה ממקסימום הכיס הפרטי.
בנוסף, תוכניות עדיין יכולות להתקיים השתתפות עצמית במשפחה שהם גבוהים יותר ממקסימום הכיס הפרטי. אך ניתן היה לענות עליהן רק אם ליותר מבני משפחה אחד היו טענות. הסיבה לכך היא שתכנית כבר לא יכולה לדרוש מבני משפחה אחת לעמוד בהשתתפות עצמית משפחתית מצטברת העולה על המקסימום הכיסי האישי (שנקבע מדי שנה על ידי HHS).
עם זאת בחשבון, בואו נסתכל על אופן העבודה של השתתפות עצמית מצטברת.
כיצד עובד השתתפות עצמית מצטברת?
עם השתתפות עצמית משפחתית מצטברת, תוכנית הבריאות לא מתחילה לשלם עבור הוצאות הבריאות של מישהו מהמשפחה עד שהתקבלה ההשתתפות העצמית המשפחתית כולה. לאחר שהתקיימה ההשתתפות העצמית המשפחתית המצטברת, כיסוי ביטוח הבריאות נכנס לכל המשפחה.
ישנן שתי דרכים בהן ניתן לעמוד בהשתתפות עצמית מצטברת:
- כאשר כל אחד מבני המשפחה משתמש ומשלם עבור שירותי בריאות, הסכום שהם משלמים מכיסם עבור אותם שירותים נזקף לזכות ההשתתפות העצמית הכוללת של המשפחה. לאחר שכמה מבני המשפחה שילמו הוצאות השתתפות עצמית, סך כל ההוצאות הללו מגיע למסך ההשתתפות העצמית הכוללת. תוכנית הבריאות מתחילה לשלם את הוצאות הבריאות של כל המשפחה (באופן מלא או עם פיצול ביטוח המטבע החל על התוכנית לאחר קיום ההשתתפות העצמית).
- לבן משפחה אחד יש הוצאות בריאות גבוהות. הסכום שהוא משלם מכיסו עבור אותן הוצאות גדול מספיק כדי לעמוד בהשתתפות העצמית המצרפתית של המשפחה. תוכנית הבריאות מתחילה לשלם את הוצאות הבריאות של המשפחה כולה, למרות שרק בן משפחה אחד שילם משהו עבור ההשתתפות העצמית הכוללת.
אילו הוצאות נחשבות לקראת השתתפות עצמית משפחתית?
ההוצאות היחידות ש- HDHP שלך יספרו בהשתתפות העצמית המצטברת שלך הן הוצאות עבור הטבות מכוסות של תוכנית הבריאות. לדוגמא, מתיחות פנים אינן בדרך כלל תועלת של תוכנית בריאות. אם תקבל מתיחת פנים, הכסף שאתה משלם עבורו לא יחשב לקראת השתתפות העצמית המצטברת שלך.
חברת ביטוח הבריאות שלך לא יכולה לזכות את כל הוצאותיך הרפואיות מחוץ לכיס, אם איננה יודעת עליהן. ודא שאתה או הרופא מגישים תביעות בגין כל אחת מההוצאות הרפואיות שלך.
הגש תביעות גם אם אתה יודע שאתה חייב לשלם אותן בעצמך מכיוון שעדיין לא עמדת בהשתתפות העצמית שלך. כך חברת ביטוח הבריאות שלך יודעת כמה שילמת עבור ההשתתפות העצמית שלך. זה אולי נראה מובן מאליו במבט ראשון, אבל לפעמים אנשים עומדים בפני אפשרות לשלם במזומן ולקבל מחיר זול יותר ממה שהיה מקבל אם התביעה הוגשה לראשונה לביטוח שלהם. אבל אם הם עושים זאת, המזומנים שהם משלמים לא נספרים בהשתתפות העצמית שלהם. יכולות להיות נסיבות שבהן זו עדיין האופציה הטובה יותר, אך חשוב להבין כיצד הכל עובד.
אילו הוצאות פטורות מההשתתפות העצמית המצטברת?
בארצות הברית חוק הטיפול במחיר משתלם מחייב שתוכניות הבריאות ישלמו עבור שירותי בריאות מונעים מבלי לדרוש כל סוג של חלוקת עלויות. פירוש הדבר שביטוח ישלם עבור דברים כמו זריקת שפעת שלך, חיסוני ילדיך והממוגרפיה שלך גם אם עדיין לא שילמת את השתתפות העצמית שלך (שים לב שלא כל הטיפול המונע מכוסה ללא עלות).
איך עובד ההשתתפות העצמית המצטברת בשנת 2016 ואילך
על פי הכללים החדשים שנכנסו לתוקף בשנת 2016, תוכנית בריאות אינה יכולה לחייב אף אדם לשלם השתתפות עצמית הגבוהה מהמגבלה הפדרלית עבור סכום הכיסוי האישי מחוץ לכיס, גם אם אותו אדם מכוסה במסגרת השתתפות עצמית משפחתית (עבור 2020 זה 8,150 דולר).
התאמה זו לכללים נכנסה לתוקף ברגע שתוכנית ביטוח הבריאות שלך חודשה בשנת 2016. זה ימשיך להיות המצב בהמשך, אלא אם כן הכללים ישתנו שוב.
דוגמה ממחישה כיצד זה עובד:
נניח שההשתתפות העצמית הכוללת עבור התוכנית המשפחתית שלך לשנת 2020 היא 12,000 $. ברגע שכל בן משפחה בודד שילם 8,150 דולר עבור סכום ההשתתפות העצמית הכולל, כיסוי עבור אותו פרט מסוים חייב להיכנס מבלי לדרוש חלוקת עלויות נוספת כמו העתקה או ביטוח מטבע.
הסיקור של אדם זה נכנס פנימה מכיוון שהיא הגיעה כעת למגבלת הכיס החוקי לאדם. עם זאת, הכיסוי של שאר בני משפחתך עדיין לא יתחיל עד שתמלא את כל ההשתתפות העצמית המצרפית של המשפחה.